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Resenhas de artigos

Arquivo 06/11/2011

Ana Maria Costa S. Lopes – O papel dos serviços de intervenção precoce e a prevalência de atrasos do desenvolvimento na infância. 
Resenha do artigo: Rosenberg SA, Zhang D e Robinson CC. Prevalence Delays and Participation in early Intervention Services for Young Children. Pediatrics. 2008 Jun;121(6):e1503-9.
http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/121/6/e1503

Palavras-chave: atraso do desenvolvimento, intervenção precoce, elegibilidade para atendimento, parte C, epidemiologia

O artigo apresenta os resultados do estudo de uma amostra representativa longitudinal de crianças na primeira infância entre 9 e 24 meses de idade, que preenchem os  critérios de triagem de atraso de desenvolvimento, nascidas nos EUA  em 2001,  com oobjetivo de estimar os fatores associados  e as taxas de acesso  aos serviços de intervenção precoce.

Nos EUA o programa de intervenção precoce é denominado IDEA — Disabilities Education Improvement Act — cuja parte C inclui a proposta de intervenções em situações de risco preestabelecidas tal como as anomalias cromossômicas, e os bebes nascidos com baixo peso, com os quais se deve de iniciar a intervenção precoce o mais rápido possível, pois correspondem a um grupo de alta probabilidade para atraso do desenvolvimento. O acesso aos serviços de intervenção precoce deve de ser garantido pelos órgãos governamentais para crianças menores de 3 anos de idade com atraso do desenvolvimento. A intervenção precoce deve de priorizar as cinco áreas do desenvolvimento: motor, cognitivo, comunicação, atividade de vida diária e socioemocional.

metodologia utilizada para o presente estudo foi a análise descritiva para gerar estimativas de prevalência de atraso do desenvolvimento que tornaria as crianças elegíveis para atendimento em intervenção precoce. Utilizou-se de análises de regressão lógica para avaliar fatores como raça, disponibilidade de seguros de saúde, situações de pobreza associados com a probabilidade dessas crianças iniciarem o atendimento ou não.

Os resultados indicaram que 13% das crianças da amostra apresentavam atrasos de desenvolvimento que as tornavam elegíveis para as intervenções precoces. Em 24 meses somente 10 % das crianças com atraso de desenvolvimento foram atendidas. As crianças negras foram atendidas em menor número do que crianças de outros grupos étnicos e raciais.

O estudo permite a conclusão de que a prevalência de crianças elegíveis para atendimento em intervenção precoce é muito maior do que o inicialmente previsto. Ou seja, a previsão era de que somente 2,2% das crianças necessitariam de atendimento. Houve maior propensão das crianças com atraso de desenvolvimento receber atendimento do que as sem atraso. Porém, a maioria das crianças com indicação de intervenção precoce não estavam em atendimento. Tais resultados indicam que é necessário o desenvolvimento de estratégias que possibilitem a inserção das crianças nos serviços de intervenção precoce, visando alcançar de forma mais ampla possível as minorias, particularmente, as crianças negras.


Saul Cypel
Resenha do artigo: Minkovitz CS, Strobino D, Mistry KB, Scharfstein DO, Grason H, Hou W, Ialongo N, Guyer B. Healthy steps for young children: sustained results at 5.5 years. Pediatrics. 2007 Sep;120(3):e658-68.
http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/120/3/e658

Os programas de intervenção para promoção de saúde na primeira infância vêm sendo implementados há várias décadas, porém atualmente tem sido motivo de maior interesse, inclusive em programas governamentais, na medida em que as neurociências passaram a embasar cientificamente os resultados favoráveis e os governos tiveram consciência das enormes vantagens econômicas proporcionadas.

Mais especialmente têm tido destaque programas realizados no período de 0 a 3 anos, visto que é principalmente nesta fase que vão se estabelecer as bases do psiquismo infantil.

O presente trabalho é o relato de uma destas intervenções, salientando-se como característica ser de atuação universal e não só com as famílias mais vulneráveis, introduzindo profissionais especializados em desenvolvimento infantil nos serviços de atendimento pediátrico para disseminar e valorizar estes conhecimentos para os familiares.

Metodologicamente bem planejado, inclusive com grupo controle, preocupou-se em realizar uma linha de base, desde o pré-natal e verificar, nesta mesma população aos 5 e meio, os resultados das várias intervenções: ênfase nos cuidados com a criança, até 6 visitas domiciliares nos primeiros 3 anos, acesso telefônico para esclarecimentos não emergenciais sobre desenvolvimento, materiais escritos, criação de grupos de famílias e incentivo das redes sociais da comunidade.

Os resultados obtidos mostram que um programa universal de desenvolvimento infantil, que se componha de intervenções que visam disseminar informações para os familiares sobre os cuidados com a criança, poderá resultar num efeito sustentável para o seu desenvolvimento futuro. A inclusão de especialistas  em desenvolvimento da primeira infância na prática pediátrica tem se mostrado como estratégia efetiva que favorece a comunicação e incentiva os familiares a observarem os cuidados necessários sobre vários aspectos do desenvolvimento infantil, com destaque para as áreas de linguagem, comportamento e aprendizado.


Resenha de artigo realizada pelo Prof. Dr. Rudolf Wechsler

COMMENTARY:

Guidelines for Early Identification, Screening, and Clinical Management of Children With Autism Spectrum Disorders
Stanley I. Greenspan, MD(a), T. Berry Brazelton, MD (b), José Cordero, MD, MPH (c), Richard Solomon, MD, MPH, FAA P (d), Margaret L. Bauman, MD, FAANP (e), Ricki Robinson, MD, MPH, FAAP (f), Stuart Shanker, DPhiln (g), Cecilia Breinbauer, MD, MPHh

PEDIATRICS Vol. 121 No. 4 April 2008, pp. 828-830 (doi:10.1542/peds.2007-3833)

a Department of Psychiatry, Behavioral Sciences, and Pediatrics, George Washington University, Washington, DC; Departments of

b Pediatrics (Emeritus)

e Neurology, Harvard Medical School and Departments of Neurology and Pediatrics and Learning and Developmental Disabilities Evaluation and Rehabilitation Services (LADDERS), Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts

c School of Public Health, University of Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico

d Ann Arbor Center for Developmental and Behavioral Pediatrics, Ann Arbor, Michigan

f Department of Pediatrics, Keck School of Medicine, University of Southern California, Los Angeles, California

g Department of Philosophy and Psychology and the Milton and Ethel Harris Research Initiative, York University, Toronto, Ontario, Canada

h Interdisciplinary Council on Developmental and Learning Disorders, ICDL Graduate School, Kentfield, California
Este artigo publicado na Pediatrics em 2008, é um comentário de autores/especialistas de vários centros universitários, sobre dois artigos publicados em 2007, pela Academia Americana de Pediatria (APP), na mesma revista, sobre respectivamente, identificação e avaliação de crianças com desordens do espectro autista (ASDs) e o manejo destas crianças (referências 1 e 2). Os autores parabenizam a AAP destacando que estes guidelines podem facilitar os pediatras a aconselhar os pais o mais cedo possível, facilitandon a identificação precoce de crianças com desordens do espectro autista.

No entanto, fazem considerações importantes sobre alguns limites destas abordagens e reforçam a necessidade de se ampliar e refinar as estruturas funcionais com marcos do desenvolvimento mais precisos e claros, para auxiliar pais e profissionais de saúde, na identificação precoce de alterações do desenvolvimento, com o objetivo de triagem de ASDs.
Destacam, também, que a maioria das triagens dão foco em problemas e/ou sintomas específicos do desenvolvimento, mas que podem falhar nas avaliações posteriores de diagnóstico de ASDs, alertando que um potencial diagnóstico de ASD para os pais pode ser prematuro neste estadio, merecendo uma boa avaliação clínica adicional para confirmação do diagnóstico. Um foco exagerado sobre problemas específicos de desenvolvimento, sem uma estrutura para promover o desenvolvimento da saúde, pode ser contraproducente.

Dão enfase para que a equipe de avaliação para ASDs  deva ser experiente e compreensiva suficiente na sua aproximação observando atentamente as interações entre pais-bebes.

Revisando os trabalhos sobre intervenções específicas para crianças com diagnóstico de ASD, concluem que a maioria destacam as evidências destas intervenções, mas que poucas  enfatizam as limitações destas abordagens. Intervenções sobre comportamentos isolados produzem poucos ganhos educacionais e quase nenhum ganho social ou emocional, comparando-os com grupos controles. Tambem existem poucos estudos comparativos das diferentes abordagens.
Finalizando, destacam a importância do diagnóstico precoce, mas sugerem que se se individualize a avaliação dos casos diagnosticados como ASDs e, se proponha, também, uma intervenção individualizada avaliando-se os benefícios e eficácias das várias intervenções disponíveis objetivando o mais completo restabelecimento das funções e do desenvolvimento destas crianças.


Resenha de artigo por Prof. Dr. Rudolf Wechsler – Professor Adjunto da Disciplina de Pediatria Geral e Comunitária, Chefe do Setor de Saúde Mental, Departamento de Pediatria, Universidade Federal de São Paulo.

PEDIATRICS Vol. 121 No. 4 April 2008, pp. 828-830 (doi:10.1542/peds.2007-3833)

COMMENTARY

Guidelines for Early Identification, Screening, and Clinical Management of Children With Autism Spectrum Disorders
Stanley I. Greenspan, MDa, T. Berry Brazelton, MDb, José Cordero, MD, MPHc, Richard Solomon, MD, MPH, FAAPd, Margaret L. Bauman, MD, FAANPe, Ricki Robinson, MD, MPH, FAAPf, Stuart Shanker, DPhilg, Cecilia Breinbauer, MD, MPHh

a Department of Psychiatry, Behavioral Sciences, and Pediatrics, George Washington University, Washington, DC; Departments of

b Pediatrics (Emeritus)

e Neurology, Harvard Medical School and Departments of Neurology and Pediatrics and Learning and Developmental Disabilities Evaluation and Rehabilitation Services (LADDERS), Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts

c School of Public Health, University of Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico

d Ann Arbor Center for Developmental and Behavioral Pediatrics, Ann Arbor, Michigan

f Department of Pediatrics, Keck School of Medicine, University of Southern California, Los Angeles, California

g Department of Philosophy and Psychology and the Milton and Ethel Harris Research Initiative, York University, Toronto, Ontario, Canada

h Interdisciplinary Council on Developmental and Learning Disorders, ICDL Graduate School, Kentfield, California

Este artigo publicado no Pediatrics em 2008, é um comentário de autores de vários centros universitários americanos sobre dois artigos publicados em 2007, pela academia americana de pediatria (APP), na mesma revista, sobre, respectivamente, identificação e avaliação de crianças com desordens do espectro autista (ASDs) e o manejo destas crianças. Destacam os autores que estes guidelines podem propiciar/facilitar os pediatras a aconselhar os pais o mais cedo possível/precocemente, facilitando a identificação de crianças com desordens do espectro autista precocemente.

Neste comentário, os autores : (1) descrevem um amplo suporte/estrutura funcional/e do desenvolvimento para classificar as ASDs; (2) oferecem críticas ao uso atual de tratamentos comportamentais voltados como estratégias de intervençõs primárias, e (3) descrevem as atuais evidências de pesquisas sobre as abordagens funcionais e do desenvolvimento.

Um amplo e mais refinado suporte “funcional” do desenvolvimento solicita/pede um acordo nos marcos de saúde infantil e ajudam pais e cuidadores que trabalham com crianças a melhorar/aproveitar as áreas que funcionam e a progressão global da saúde. Este enfoque ajuda as famílias a identificar mudanças precocemente, no primeiro e segundo anos de vida e ajudam a iniciar a ajuda as crianças antes dos screenings dos 18 a 24 meses recomendados pela APP. Um foco exagerado sobre problemas específicos de desenvolvimento sem uma estrutura para promover o desenvolvimento da saúde pode ser contraproducente.

Screenings que dão foco em problemas específicos de desenvolvimento ou em sintomas (ex: criança responde ao chamado de seu nome no final do primeiro ano) pode identificar uma porcentagem de crianças que podem falhar posteriormente nos critérios de ASDs (resultados falsos positivos). Geralmente existem múltiplas razões para um questão específica do desenvolvimento. Por exemplo, no acompanhamento de desenvolvimento de uma criança que não responde ao seu nome no final do primeiro ano de vida pode evidenciar um negativismo com seus cuidadores por problemas de dinâmica familiar ou, por outro lado, necessitar de uma avaliação de audição  ao invés de ser um sinal de ASDs. Similarmente, outro “sinal de risco”, a diminuição de contato visual (olhar), pode ter como base outros fatores (ex: excesso de estímulos reativos visuais, excesso de timidez/desconfiança etc). Resumindo, crianças podem ter um desenvolvimento específico que seja apontado como positivo em um checklist de screening para ASDs, mas não ter evidencias para o desenvolvimento padrão saudável. Este e outros comportamentos de desenvolvimento certamente merecem uma avaliação clínica adicional, mas preocupar uma família com um potencial diagnóstico de ASD neste estadio, pode ser prematuro
Um amplo e mais refinado suporte ao desenvolvimento funcional para identificar crianças com risco para ASDs aponta para compromissos na habilidade/capacidade de:

* iniciar e manter o compromisso, vistos pelo pesrsistente sorriso e outras cortesias do desenvolvimento entre cuidadores e a criança (iniciando aos 3-6 meses para mais);
* compromisso na reciprocidade social com cuidadores, mostrando uma variação de diferentes expressões emocionais, vocalizações e gestos motores (iniciando aos 8-12 meses e mais);
* resolver/esclarecer problemas com cuidadores, evidenciado pelo uso da criança de vários gestos para comunicar e negociar obtendo o que ele quer (iniciando aos 12-18 meses e mais).

Quando uma ampla avaliação para ASDs é necessária, a equipe de avaliação deve ter experiência e compreensão suficiente na sua aproximação. Infelizmente, algumas famílias que tem utilizado avaliações formais em serviços médicos relatam que somente poucos serviços observam as interações entre bebes e pais por mais de poucos minutos e basear suas conclusões situações de pouco estress testado. Se subsequentemente objetiva intervenções que podem exagerar o foco de comportamentos específicos do desenvolvimento implementados, geralmente podem comprometer as funções saudaveis do desenvolvimento ao invés de facilitá-las.

No relatório da APP de manejo clínico, os autores revisam algumas das áreas centrais das funções que caracterizam o desenvolvimento saudável e  são interrompidas/separadas em ASD, como p.ex: a capacidade de atenção conjunta. Agora, revisando as intervenções específicas, os autores enfatizam a “evidência” de intervenções de suporte ao desenvolvimento, mas falham de enfatizar suficientemente as limitações deste tipo de abordagem. Vários estudos abrangentes e bem realizados de resultados (outcames) de desenvolvimento tem como resultados o uso de abordagens comportamentais exclusivamente tem falhado ao replicar os resultados do estudo original de Lovaas e tem demosntrado que intervenções sobre o comportamento isoladas produzem ganhos educacionais modestos e pouco ou nenhum ganho social ou emocional (centro de deficits de ASDs) comparando-se a grupos controles.

Finalmente, nós gsotariamos de ampliar, nos artigos da AAP, descrições sobre intervenções nas abordagens de desenvolvimento. Apoiados em jogos ou em intervenções pragmáticas sociais  são caracterizados por casualidade, reciprocidade, interações divertidas com crianças que apresentam/atingem graus de deficits de autismo incluíndo engageability, amor entre pessoas, solução de problemas, criatividade, e pensamentos emocionais. A importancia de abordagens de desenvolvimento são baseadas pela  National Research Council/National Academy of Sciences 2001 report Educating Children With Autism, que mencionam um número de evidências baseadas em abordagens sobre desenvolvimento, incluíndo a  DIR/Floortime model. A Academia Nacional de Ciências relatam também enfatizando, que o fato que não existem estudos comparativos com diferentes abordagens e não evidências definitivas entre uma abordagem e outras. O relatório enfatiza sobre a importância de “costurar” as abordagens para crianças específicas/individuais (ex: algumas crainças com ASDs ampliam suas reaçoes a sensações enquanto outras são subreativas). Este último ponto é o coração/centro para abordagens do desenvolviemto compreensivas, o qual observa as capacidades funcionais das crianças (resistências e vulnerabilidades individuais) como um guia para a melhor estimular o desenvolvimento adaptativo.

O desenvolvimento, as diferenças individuais, As relaçoes baseadas no modelo Floortime  não são uma técnica baseada no jogo, mas, particularmente/especialmente, um suporte/estrutura que inclui trabalho com a criança no seu nível de desenvolvimento, orquestrado com uma variedade de terapias para implementar diferenças individuais no sensório-motor, linguagem e funções sociais e dando suporte à família e relaçoes de aprendizagem (estudo). Adicionando-se a terapias ocupacionais, terapia da linguagem e suporte  familair, técnicas específicas podem incluir elementos para outras abordagens estruturadas, como as estratégias comportamentais, como Floortime e outras interações basedas nas relações.  www.icdl.com/staging/dirFloortime/overview/index.shtml. A DIR/modelo Floortime capacita clínicos e cuidadores a costurar suas interações para o recorte/contorno funcional único da criança. Um recenteestudo publicado demonstrou a eficacia desta abordagem em uma grande amostra populacional/comunitária, com mmodestos custos. Desse modo, um programa de intervenções abrangente pode ser embasado em uma estrutura que idenfifica e orienta para a melhor estratégia para cada aspecto do perfil de desenvolvimento idividual de cada criança.

Concluíndo, o honroso esforço que a APP que pode trazer benefícios para a enfase da importância realizar uma abordagem funcional para o desenvolvimento de mudanças e na identificação de sinais de interrupção nas funções de saúde tem uma importante base no diagnóstico precoce. Uma completa avaliação deveria então resultar em uma definição mais acurada do benefício do desenvolvimento de cada criança e,  através disso, prover mecanismos que possam ir em direção as mais efetivas intervenções planejadas e implementadas para que possam trazer uma  a mais  completa função saudável possível.

In conclusion, the AAP’s laudatory effort would benefit from emphasizing the importance of taking a functional approach to developmental challenges and identifying any sign of disruption in healthy functioning as an important basis for an early evaluation. A complete evaluation should then result in a more accurate definition of each child’s developmental profile and thereby provide the mechanism through which more effective intervention can be designed and implemented to bring improved overall healthy functioning.