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Introdução

Diante da diversidade de protocolos usados pelos vários Serviços que acompanham o desenvolvimento neuro-psicomotor das crianças consideradas de risco para disturbios nesta área, resolvemos buscar um consenso baseado em critérios clínicos e gerais.

Este protocolo de critérios objetiva uma seleção ampla do grupo de maior risco, o qual deverá receber um acompanhamento/avaliação periódicos para detecção de desvios. O prognóstico de um RN de alto-risco é multifatorial, envolvendo além das intercorrêcias clínicas perinatais e antenatais, fatores outros como: potencial biológico, fatores culturais e principalmente fatores socio-econômicos, que poderão interferir positiva ou negativamente no desenvolvimento.

Ressaltamos que os critérios abaixo não tem valor preditivos por si só, servindo apenas como indicadores para inclusão no Programa de Acompanhamento do DNPM. Em função dos interesses de cada Serviço, este protocolo poderá ser ainda mais restrito. Naturalmente que exames específicos como USTF, TCC e Ressonancia vem acrescentar "precisão" no prognóstico, mas como muitas vezes são obtidos após a alta da criança não foram incluídos como critério de seleção, embora devem ser considerados como bons indicadores de prognóstico quando aliados a outros fatores.

Lembramos que as crianças portadoras de sindromes e malformações também deverão ser acompanhadas mesmo que não sejam incluídas no protocolo, porque de uma forma geral também irão necessitar de intervenção especializada.

Indicadores de Risco para Distúrbios no DNPM

1. PREMATURO:

a. < ou = 32 sems. e 6 dias
b. PN < ou = 1.500 grs

2. ASFIXIA PERINATAL GRAVE*:

a. PMT: Apagar < ou = 6 no 5° min. e clínica (item c)
b. RN a termo: Apagar < ou = 6 no 5° min.

Manifestações Clínicas de Asfixia: acidose Metabolica nas primeiras 2 horas, oligúria, taquipnéia, alteração de frequencia cardíaca.

3. ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS: alterações tonicas, síndrome de hiperexcitabilidade e outras.

4. CONVULSÃO, EQUIVALENTES CONVULSIVOS ou USO DE ANTICONVULSIVANTES (por outras indicações neurológicas)

5. HEMORRAGIA INTRACRANIANA (comprovada por USTF)

6. MENINGITE

7. CRESCIMENTO ANORMAL DO PERÍMETRO CEFÁLICO

8. PIG (< que 2 desvios padrão)

9. DISTÚRBIOS METABÓLICOS SINTOMÁTICOS:

a. Hipoglicemia
b. Hipoglicemia que requer tratamento prolongado (> 3 dias)
c. outros

10. HIPERVISCOSIDADE SINTOMÁTICA

11. HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA (com niveis de indicação de exsanguíneotransfusão)

12. OXIGENIOTERAPIA:

a. IMV/CPAP .> ou = 48 horas
b. O2 total > ou = 5 dias

13. PARADA CARDIORESPIRATÓRIA

14. INFECÇÃO CONGÊNITA :

a. neurolues
b. rubéola
c. toxo
d. CMV

15. SÍNDROME INESPECÍFICA SISTÊMICA (ou sepse de dificil controle) e/ou ENTEROCOLITE NECROZANTE (grau III ou IV)

16. ERROS INATOS DO METABOLISMO

* Lembramos que outros indicadores de Asfixia a serem considerados são:
anormalidades no exame neurológico/ presença de convulsões/ ultra-sonografia ou tomografia cerebral alteradas/ EEG alterado. Optamos por não incluir no protocolo resultados de exames para que o mesmo possa ser aplicado amplamente, mas ressaltamos sua importância como indicadores de risco (ver referência bibliográfica). Em relação as anormalidades neurológicas e convulsões neonatais, preferimos colocar em separado para facilitar a análise de dados posterior.



REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. PREMATURO (< ou = 32 sem / PN < 1500g)

Longitudinal study of behaviour disorders in low birthweight infants.
Stevenson C.J., Blackburn P., Pharaoah P. O.D.
Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed 81:F5-F9, 1999.

Perinatal correlates of cerebral palsy and other neurologic impairment among very low birthweight children.
Wilson-Costello D., Borawski E., Friedman H., REdline R., et al.
Pediatrics 102:315-322, 1998.

Infants with birth weight 1000-1499 grams in three time periods: has outcome changed over time?
Piecuch R.E., Leonard C.H., Cooper B.A.
Clin. Pediatr. 37: 537-546, 1998.

Follow-up of the low birth weight infant: where do we go from here?
Spitzer AR.
Clin. Pediatr. 37:547-550, 1998.

Long term developmental outcomes of low birth weight infants.
Hack M., Klein N.K., Taylor H.G.
http://www.Futureofchildren.Org/LBW - The future of children vol 5,1995.
Este artigo faz referência ao fato dos estudos de follow-up serem baseados no peso de nascimento (dos RN de muito baixo peso) não levando em conta a maturidade da criança ao nascimento. Relata que o ponto de corte deve ser feito na idade gestacional que é melhor preditor do desenvolvimento.

Developmental outcome in very low birth weight infants- current status and future trends.
Bregman J.
Pediatr. Clinics North Am 45(3): 673-690, 1998.

Province-based study of neurologic disability among survivors weighing 500 through 1249 grams at birth.
Robertson C., Sauve RS, Christianson HE.
Pediatrics 93: 636-640,1994.

Very low birth weight: a problematic cohort for epidemiologic studies of very small or imature neonates.
Arnold C.C., Kramer M.S., Hobbs C.A., Mc Lean F.H., Usher R.H.
Am. J. Epidemiol 134: 604-613, 1991.
Este trabalho comenta o fato de que embora o conceito de RN de muito baixo peso seja amplamente aceito, estes recém-nascidos representam um grupo muito heterogêneo devido a presença de crianças mais maduras que tem retardo do crescimento. Os autores sugerem que os estudos epidemiológicos de RN extremos ou imaturos deva ser baseado na idade gestacional ao invés da utilização do ponto de corte em 1500 gramas.

2. ASFIXIA PERINATAL GRAVE

Long-Term Neurodevelopmental outcome of asphyxiated Newborns.
Simom N. P.
Clin Perinatol 26:767-778, 1999

Neurodevelopmental follow-up of children after severe neonatal asphyxia.
Calame A, Fawer C.L.
Pediatr. Pulmonol., suppl.16: 254-255,1997.
Este trabalho apresenta os valores de predição dos seguintes parâmetros neonatais: anormalidades no exame neurológico, no ultrasom cerebral e no EEG em relação ao desenvolvimento de RN a termo. A ultra-sonografia cerebral alterada apresentou valor preditivo positivo de 91%; o exame neurológico ,valor preditivo positivo de 69% e o EEG,58%. Quando foram associados os 3 parâmetros, o valor preditivo positivo foi de 90%.Os autores concluiram que o prognóstico de encefalopatia pós asfixia em RN a termo deve ser baseada numa combinação de avaliacões (ultra-sonografia, EEG e exame clínico).

Intrapartum hypoxic-ischemic cerebral injury and subsequent cerebral palsy: medicolegal issues.
Perlman J.M.
Pediatrics 99:851-859, 1997.
Excelente artigo de revisão. Fala da neuropatologia da injúria cerebral hipóxico-isquêmica, das "medidas"de asfixia e da combinação de marcadores peri-parto( Apgar de 5o min. <5; necessidade de entubação na sala de parto e/ ou CPR; pH de sangue arterial (cordão) <7,0. O autor relatou que em um estudo prévio com crianças termo com síndrome hipóxico-isquêmica, a presença destes marcadores aumentou o risco para convulsão em 340 vezes, apresentou valor preditivo positivo de 80%, sensibilidade de 80% e especificidade de 98,8%. Faz referência à inadequação do uso do escore de Apgar como critério isolado para definir asfixia.

The definition of acute perinatal asphyxia.
Carter B.S., Haverkamp AD., Merenstein G.B.
Clin. Perinatol 20:287-304,1993.

Neurological, cognitive and behavioral sequelae of hipoxic-ischemic encephalopathy.
Shaywitz B.A, Fletcher J.M.
Semin. Perinatol. 17: 357-366,1993.

3. ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS

The neurological examination: normal and abnormal features.
Volpe J.J.
Neurology of the newborn. 3 ed. Philadelphia: WB Saunders Company,1995. p.95-124.

Neurodevelopmental follow-up of children after severe neonatal asphyxia.
Calame A., Fawer C.L.
Pediatr. Pulmonol. suppl. 16: 254-255,1997.

4. HEMORRAGIA INTRACRANIANA

Early-onset intraventricular hemorrage in preterm neonates: Incidence of neurodevelopmental handicap.
Vohr B., Allan W. C. Scott D. T., Katz K. H., Schneider K. C., et al.
Seminars in Perinatology 23:212-217, 1999

Effects of intraventricular hemorrhaghe and hidrocephalus on the long-term neurobehavioral development of preterm very low birth weight infants.
Fletcher J.M., Landry S.H, Bohan T.P. et al.
Dev. Med. Child Neurol. 39: 596-606,1997.

Prevention of intraventricular hemorrhage in the premature infant
Abdel-Rahman, Rosenberg, AA.
Clin. Perinatol. 21:505-521,1994.

Haemorrhagic-ischaemic lesions of the neonatal brain: correlation between cerebral visual impairment, neurodevelopmental outcome and MRI in infancy.
Eken P., DeVries L.S., Van-der-Graaf Y., Meiners L.C., Van Nieuwenhuizen O.
Dev. Med. Child. Neurol. 37:41-55,1995.

Neurodevelopmental outcome in very low birth weight infants with or without periventricular haemorrage and/or leucomalacia.
Fazzi E., Lanzi G., Ometto A., Orcesi S., Rondini G.
Acta Paediatr 81: 808-811,1992.

Outcome of periventricular-intraventricular haemorrage at five years of age
Van-der-Bor M., Ens-Dokkun M., Schreuder AM., Vem S.
Dev. Med. Child Neurol. 35: 33-41,1993.

Intracranial hemorrage.
Volpe J.J.
Neurology of the newborn. 3 ed. Philadelphia: WB. Saunders Company, 1995. p. 403-463.

Neurodevelopmental outcome in very low birth weight infants at 24 months and 5 to 7 years of age: changin diagnosis.
Fazzi E., Orcesi, S., Telesca C., Ometto A, Rondini G., Lanzi G.
Pediatr. Neurol. 17: 240-248,1997.

5. CRESCIMENTO ANORMAL DO PERÍM. CEFÁLICO

Effects of intraventricular hemorrhage and hidrocephalus on the long term neurobehavioral development of preterm very low birthweight infants.
Fletcher J.M., Landry S.H., Bohan T.P. et al
Dev. Med. Child Neurol. 39: 596-606, 1997.

6. PIG

Long term developmental outcomes of low birth weight infants.
Hack,M., Klein N.K., Taylor H.G.
http://www.Futureofchildren.org/LBW. The future of children:5,1995.
Este trabalho fala da controvérsia dos resultados do desenvolvimento dos PIG a termo entre os diferentes estudos, sendo que os mais recentes relatam que o desenvolvimento dos PIG é semelhante ao dos AIG. Faz referência aos fatores de risco biológicos que contribuem para o risco associado ao baixo peso e incluem: sexo masc., asfixia, hemorragia periventricular, doença pulmonar crônica, meningite, convulsão, hipoglicemia e ictericia. Faz menção ao crescimento subnormal do cérebro como marcador de grave insulto biológico.

Outcome of very preterm small for gestational age infants: the first nine years of life.
Kok J.H., Ouden A, Verloove-Vanhorick S.P., Brand R.
British J. Obstetr. Gynaecol. 105:162-168, 1998.
Neste artigo os bebês PIG mostraram maiores taxas de alterações motoras e disfunção neurológica menor do que os AIG, e menor perímetro cefálico que os AIG. O desenvolvimento cognitivo aos 5 anos foi significativamente pior nos PIG em relação aos AIG.

7. OXIGENIOTERAPIA

Nursery neurobiologic risk score: important factors in predicting outcome in very low birth weight infants.
Brazy J.E., Eckerman C., Oehler J.M., Goldstein R.F., O Rand AM.
J. Pediatr. 118: 783-792, 1991. Este trabalho serve como justificativa para alguns critérios como: infecção, convulsão, hemorragia intraventricular, ventilação assistida, leucomalácia periventricular e hipoglicemia. Em relação ao tempo de uso de ventilação mecânica, o ponto de corte utilizado foi 7 dias. Outro estudo que faz referência ao tempo de uso de ventilação mecânica é o de Bozynski et al, onde o ponto de corte adotado foi 21 dias.( Pediatrics 79: 670-676,1987).

Health and developmental outcomes at 18 months in very preterm infants with bronchopulmonary dysplasia and very low birth weight.
Gregoire MC., Lefebvre F.,Glorieux J.
Pediatrics 101 (5):856-860,1998.

A longitudinal study of developmental outcome of infants with bronchopulmonary dysplasia and very low birth weight.
Singer L., Yamashita T., Lilien L., Collin M., Baley J.
Pediatrics 100 (6): 987-993, 1997.

Chronic lung disease following neonatal ventilation.I. Incidence in two geographically defined populations.
Fenton AC., Annich G., Mason E. et al
Pediatr. Pulmonol. 21: 20-33, 1996.

Chronic lung disease following neonatal ventilation. II. Changing incidence in a geographically defined population.
Fenton AC., Mason E., Clarke M., Field D.J.
Pediatr. Pulmonol. 21: 24-27,1996.

Twenty-month outcome in ventilator-dependent very low birth weight infants born during the early years of dexamethasone therapy.
Furman L., Hack M., Watts C., Boraws C., Baley J., Amini S., Hook B.
J. Pediatr 126: 434-440,1995.

8. SÍNDROME INESPECÍFICA SISTÊMICA

Influence of acidosis, hipoxemia and hipotension on neurodevelopmental outcome in very low birth weight infants.
Goldstein J.E., Thompson R.J., P ehler J.M., Brazy J.E.
Pediatrics 95: 238-243, 1995.

9. LESÕES CEREBRAIS ISQUÊMICAS

Lembramos que embora tenhamos optado por não incluir no protocolo resultados de exames, visando com isso que o mesmo possa se aplicado amplamente, ressaltamos a sua importância como indicador de risco.

As lesões cerebrais isquêmicas são de prognóstico sombrio e devem ser incluidas como indicador de risco nos locais onde é possivel a realização dos mesmos, como podemos observar por meio dos artigos a seguir:

Cystic periventricular leukomalacia and type of cerebral palsy in preterm infants.
Rogers B., Msall M., Owens T., Guernsey K.et al
J. Pediatr 125: suppl S1-S8, 1994.

Relation between ultrasound appearance of the brain of preterm infants and neurodevelopmental impairment at eight years.
Roth S.C., Baudin J., Mc Cormick D.C., Edwards AD., Townsend J., Stewart AL., Reynolds E.R.
Dev. Med. Child Neurol.35: 755-768, 1993.

Outcome of extremely low birth weight infants (500-999g) over a 12 year period.
Piecuch R.E., Leonard C.H., Cooper B.A, Sehring S.
Pediatrics 100: 633-639,1997.

Ultrasound findings and clinical antecedents of cerebral palsy in very preterm infants
Murphy D.J., Hope P.L., Johnson A.
Arch. Dis. Child. 74: F105-F109, 1996.

Cystic periventricular leukomalacia and type of cerebral palsy in preterm infants
Rogers B., Msall M., Owens T et al.
J. Pediatr. 125: S1-S8, 1994.

Documento do Grupo de Trabalho de Atenção Integral à Criança de Risco ou Deficiente

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