Psicoses na Infância


INTRODUÇÃO

A psicose apresenta-se como um fenômeno emblemático a todos aqueles que, em algum momento ou de alguma maneira, se dispõem a pensar sobre as possibilidades de se estar no mundo. A loucura sempre mobilizou religiosos, filósofos, artistas, profissionais de saúde, a todos enfim, que se preocupam com as questões da humanidade, na busca de um significado para ela.

As diferentes interpretações da psicose têm a ver com determinantes históricos, culturais e ideológicos, que valorizam, ora os aspectos biológicos, ora os simbólicos, ora os sociais e políticos. É importante salientar que estes determinantes tentam obter algum entendimento deste fenômeno e, essencialmente, a psicose nos coloca frente a situações de cisão, ruptura, ou seja, a perda do contacto com o real, a estranheza.

Num primeiro momento, as psicoses na infância foram abordadas a partir de um ponto de vista descritivo, utilizando-se os referenciais das psicoses em adultos.

A partir de Freud, as particularidades do infantil entram em cena, a princípio para explicar os fenômenos observados nos adultos. Posteriormente, há o reconhecimento da especificidade do mundo infantil, melhor compreendido pelos trabalhos de profissionais que se dedicaram ao estabelecimento das teorias do desenvolvimento e constituição da personalidade da criança.
(Piaget, J.; Klein, M.; Mannoni, M.).

É importante lembrar o movimento da antipsiquiatria  desencadeado por Laing e Cooper, que buscavam entender a psicose como um mecanismo de defesa frente a determinantes familiares e sociais. Este movimento teve grande influência na interpretação dos distúrbios psicóticos na década de 70, permitindo elaborar uma visão social e, particularmente, inter-relacional  na abordagem da psicose.

Nas últimas décadas, com o progresso nas técnicas de obtenção de imagens cerebrais, retomou-se a vertente biológica, que busca uma etiologia para os fenômenos psicóticos no âmbito das estruturas ou da bioquímica do sistema nervoso. Entretanto, este não parece ser um caminho muito promissor, na medida em que não fornece dados efetivos para a compreensão do enigma.

Atualmente ganha corpo um campo de conhecimento específico, cuja preocupação principal é conhecer as singularidades do desenvolvimento infantil e as possibilidades da não constituição de um sujeito. Uma destas possibilidades é a psicose.

ETIOLOGIA

Não há evidências inquestionáveis quanto a uma etiologia bioquímica, genética ou estrutural referente ao SNC para as psicoses autísticas. O que existe  são estudos multifatoriais que tentam entender os sintomas.

 Até o momento, as teorias psicanalíticas têm-se mostrado as mais interessantes e com propostas bastante importantes em termos de intervenção e evolução.

Cabe, ainda, uma referência à possibilidade de apresentarem-se distúrbios psicóticos em crianças que têm alguma doença sistêmica ou estão sob efeito de determinados medicamentos.

São bastante conhecidos os sintomas psicóticos que podem instalar-se no hipertireoidismo, no lupus, nas insuficiências renais e hepáticas, nas intoxicações exógenas e no uso de terapia com corticóides.

SINAIS PRECOCES

Um certo número de sinais clínicos precoces, que permitem o diagnóstico da psicose,  podem aparecer muito cedo na criança 

Este fato é extremamente importante, visto que
o prognóstico é melhor se o diagnóstico for estabelecido em etapas mais iniciais.

Esse diagnóstico nem sempre é fácil, por várias razões: nenhum  sinal é patognomônico; a instalação da psicose não se faz numa data fixa; os primeiros sinais podem ocorrer desde os primeiros meses de vida da criança, mas também podem ocorrer em épocas mais tardias; nem sempre os sinais revelam algum tipo de sofrimento por parte da criança; as impressões referidas pela mãe sobre seu bebê são dificilmente objetiváveis em uma consulta clínica de rotina.

 Por estas razões, é importante para o pediatra, preocupado em atender seus clientes de maneira integral, adquirir noções referentes ao desenvolvimento infantil não só no campo somático, dispondo-se ainda a ouvir as observações maternas que dizem respeito ao sujeito bebê.

Por sua privilegiada posição em relação às crianças e às suas famílias, o pediatra é o profissional que freqüentemente recebe em primeiro lugar este tipo de queixas e que pode, a partir de suas observações, fazer um encaminhamento  adequado.

Seguem-se algumas situações específicas que se apresentam aos pediatras e podem ser importantes na tarefa de identificar precocemente a possibilidade de uma psicose.

 
Na mãe:

-      Depressão: vários autores insistem na freqüência deste sinal clínico: mães que, por apresentarem-se deprimidas no período perinatal, mostram-se pouco disponíveis para seus filhos. Não se deve pensar que todos os filhos de mães deprimidas vão se tornar psicóticos; entretanto, este fato importa na medida em que nos dá idéia dos primeiros movimentos de aproximação da mãe e seu bebê, da disponibilidade afetiva e da possibilidade desta mãe realmente efetuar a interpretação e satisfação das demandas de seu filho.

Na criança:

-      alimentação: falha na sucção, anorexia, vômitos, regurgitação, recusa do seio ou da chupeta. Entre os três e seis meses surgem dificuldades na introdução e diversificação de alimentos, bem como recusa de mastigar.

 -      sono: insônias precoces por volta do terceiro mês, que podem expressar-se de duas maneiras: na primeira, a criança adormece e, algum tempo depois, acorda, mostra-se angustiada, grita e faz, com freqüência, movimentos rítmicos com a cabeça ou as mãos; na segunda forma de apresentação, a criança tem dificuldade para dormir e permanece por longos períodos acordada com os olhos fixos em algum ponto, sem se mexer. Estas insônias não cedem às orientações habituais e são bastante resistentes à medicação. Importa lembrar que a qualidade do sono tem a ver com o investimento afetivo na criança, pela mãe, e com a capacidade, por parte da criança, de receber bem este investimento.

-      motricidade e tônus: a hipotonia das crianças autistas é um sinal  bastante freqüente (a família costuma referir-se a ela com expressões como “é mole”, “parece uma boneca de pano”). A hipotonia é acompanhada de uma falha de ajustamento corporal, sendo também um sinal importante, nesta área, a ausência de atitude antecipatória. Esta atitude aparece por volta dos quatro a seis meses ou antes, e corresponde aos movimentos que a criança faz quando a mãe ou alguém significativo estende os braços para ela; em geral, a criança se antecipa e movimenta o corpo  e/ou os braços em direção a esta pessoa.

-      desenvolvimento: os atrasos no desenvolvimento são importantes sinais a serem investigados. Nas crianças autistas há, freqüentemente, atrasos no desenvolvimento da marcha e da fala, provavelmente pela falta de investimento afetivo no mundo externo. O que é mais característico é que aquisições como andar e falar são conquistadas precocemente e perdidas rapidamente, quando a criança deixa de investir nas mesmas.

-      anomalias do olhar: enquanto, desde a quarta semana de vida, a criança costuma seguir com o olhar e, até mesmo, procurar o outro nos olhos, esta comunicação é precocemente perturbada na criança autista. Descreve-se um evitar do olhar do outro, o não acompanhar com os olhos um objeto que se apresenta a elas, um olhar “através” das pessoas, um olhar lateral e furtivo. Muitas vezes encontram-se estrabismos que, freqüentemente, desaparecem no curso do tratamento.

-      ausência de sorriso social: trata-se da ausência do índice do “primeiro organizador” descrito por Spitz: o sorriso da criança como resposta ao rosto humano. Este sinal é bastante importante no acompanhamento do desenvolvimento dos bebês, sendo sua falta bastante significativa.

-      ausência de choro por ocasião do afastamento da mãe ou ao aparecimento de uma pessoa estranha (oito - doze meses):  a ausência do “segundo organizador” de Spitz (a angústia dos oito meses) indica que a criança não estabeleceu relações afetivamente significativas, em relação a seu interior, o que deve ser levado em conta ou valorizado na investigação clínica.

-      ausência de objeto transicional: o objeto transicional, segundo a descrição de Winnicott, é um objeto mole e prazeiroso no qual a criança investe, demonstrando prazer em conservá-lo consigo (pode ser um bichinho de estimação, um travesseiro, um pano). A ausência deste implica para a criança na não elaboração de um espaço intermediário entre o seu eu interior e o meio que a circunda, e esta ausência costuma ser encontrada na história das crianças autistas.

-      estereótipos: aparecem muito cedo na criança em processo de psicotização; são, em geral, jogos de mão diante dos olhos, batimentos dos braços, aproximação de objetos do rosto, balançar do tronco e cabeça. Não cessam em contato com os adultos, sendo de difícil compreensão quanto a seu exato sentido.

-      fobias maciças: precoces e pouco organizadas, são medos que se reproduzem sistematicamente em presença de um objeto ou numa situação precisa e sempre idêntica. São patológicas, em função de sua intensidade e caráter abrangente. Ex: fobias de barulhos, de objetos, de animais, de água.

 
-      incapacidade de brincar: este sinal aparece mais tardiamente, por volta do segundo ano. Winnicott refere-se às seguintes características na atividade das crianças psicóticas:

¨        ausência de começo e fim da brincadeira;
¨        ausência da organização do material de brinquedo de acordo com algum esquema;
¨        caráter incansável que, em geral, a criança revela nessa atividade.

Em relação a estes sinais, importa ressaltar novamente que nenhum deles é indicativo e suficiente, por si só, para estabelecer o diagnóstico de psicose e que os mesmos podem, efetivamente, ser encontrados de maneira transitória em crianças com desenvolvimento psico-afetivo normal.

 A sua persistência no tempo, a sua associação e a importância que acabam adquirindo na vida da criança são os aspectos importantes a se considerar.
Todos eles dizem respeito a uma perturbação significativa na elaboração da relação de objeto, uma disfunção da díade mãe-filho que se pensa estar na origem dos fenômenos psicóticos.

CLASSIFICAÇÃO DAS PSICOSES INFANTIS

A questão nosográfica das psicoses infantis permitiu o aparecimento de inúmeras classificações. A princípio desconhecidas como entidades particulares, posteriormente foram descritas de inúmeras formas, muitas delas utilizando os referenciais das psicoses dos adultos, principalmente o modelo da esquizofrenia.

Durante muitos anos usou-se o termo esquizofrenia infantil. Com os trabalhos de Kanner e sua descrição do quadro de autismo precoce (1943), abriu-se uma nova perspectiva na classificação dos estados psicóticos infantis. Na última revisão diagnóstica publicada na CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS DOENÇAS – CID-10, são considerados
dois grandes grupos diagnósticos:

1º) as psicoses autísticas: caracterizam-se por  início  dos  sintomas em  idade precoce (0 - 18 meses), atividade auto agressiva, isolamento radical, ausência de jogos organizados, estereotipias, ausência de comunicação com o meio exterior;

2º) as psicoses não autísticas: de início mais tardio (dois-seis anos), atuação agressiva dirigida ao meio exterior, afastamento, isolamento não tão radical, jogos solitários, estereotipias, alterações do curso do pensamento, vivências persecutórias.

Além destes, costumam ser salientados ainda os seguintes grupos:

-      esquizofrenia infantil: quadros psicóticos desintegrativos;
-      psicoses da adolescência: seguem o modelo proposto para os adultos. As alterações da afetividade, do humor e do pensamento são as mais importantes.

Outra classificação, bastante utilizada sobretudo pelos profissionais da área psicanalítica, assemelha-se bastante à anterior e refere três grandes grupos:

·        psicoses autísticas primárias: formas calmas, correspondem ao quadro clínico ocorrido nos primeiros meses de vida. Não se encontra, nos antecedentes destas crianças, intervalo entre as primeiras semanas de existência e as manifestações da psicose;

·        psicoses autísticas secundárias: formas agitadas, correspondem ao quadro clínico com início observado a partir de seis meses até três anos de idade;

·        distorções psicóticas da personalidade: correspondem a quadros clínicos observados a partir de três anos de idade.

 
A diferença entre esses três quadros é estabelecida, sobretudo, pela época em que se iniciam os sintomas, o que acaba determinando variações na apresentação dos sintomas clínicos e na perspectiva de gravidade. Considera-se que a apresentação mais precoce corresponde àquela com maior gravidade, em termos de evolução do quadro psicótico.

Outro aspecto importante a ser levado em consideração é a possibilidade de deslocamento entre os três quadros descritos, ou seja, casos considerados inicialmente como autismo primário podem evoluir com características do autismo secundário.

PSICOSES AUTÍSTICAS PRIMÁRIAS

A característica principal das crianças portadoras deste tipo de psicose é o isolamento externo  e a ausência da palavra, sendo capazes de ficar imóveis durante horas. Descrevem-se gritos monocórdicos, monótonos, sem modulação alguma e não dirigidos a alguém.

Manifestam indiferença aparentemente passiva ao conjunto de seu meio, da qual podem sair através de acessos de furor ou pânico, a partir, por exemplo, de mudanças significativas no mundo que as envolve.

 
Apresentam estereotipias, que consistem em movimentos anormais da cabeça, tronco e membros, e especialmente das mãos. Estes movimentos são insensíveis às estimulações habituais, mas podem cessar bruscamente, sem motivo aparente.

O olhar das crianças autistas é característico: elas não olham as pessoas que tentam entrar  em relação com elas, desviam o olhar ou olham “através”, como se o outro fosse transparente; com muita freqüência mostram-se indiferentes às manipulações corporais e parecem ser insensíveis à dor.

Podem apresentar sono calmo ou insônias e, freqüentemente, ficam com os olhos abertos por longos períodos durante a noite.

São crianças inteligentes; certos jogos, mesmo estereotipados, apresentam importante grau de elaboração, suas reações às modificações do meio são de grande sutileza e as manobras pelas quais frustram a tentativa de se entrar em contato com elas são, muitas vezes, engenhosas. Certamente os testes objetivos de inteligência não dão conta destas observações, que são essencialmente clínicas.

Em relação à alimentação destas crianças, os distúrbios são mais ou menos constantes e precoces. Há, muitas vezes, uma ausência da procura do mamilo (não a ausência do reflexo de sucção), resistência a serem alimentadas e a mudanças na alimentação, e ainda escolhas monótonas de alimentos.

Em geral resistem à introdução do controle esfincteriano, retendo ou expulsando as fezes de maneira imprevisível. Uma característica comportamental destas crianças é a ausência de pudor, na medida em que não consideram o meio ambiente e a sua existência real. Podem apresentar manipulações dos órgãos sexuais em qualquer situação e evidenciar um importante bem-estar quando tiram suas roupas.

PSICOSES AUTÍSTICAS SECUNDÁRIAS

Encontra-se, na anamnese, um intervalo entre o nascimento da criança e a manifestação dos sintomas. Mesmo se considerarmos as dificuldades que a reconstituição da história do bebê traz, em função das interferências que a memória pode sofrer, há um período em que a criança é descrita como normal.

É raro que a instalação do quadro seja insidiosa. Freqüentemente, a família se apercebe do advento dos distúrbios de modo abrupto, descrevendo-se um acontecimento  traumático que teria acontecido simultaneamente.

O isolamento destas crianças é bastante parecido com o dos autistas primários, mas não  é tão radical e nem parece ser tão passivo. Freqüentemente tem-se a impressão de haver uma construção ativa deste isolamento.

Em geral têm uma atuação hiperativa, não sendo crianças que ficam paradas,. Evitam o contato do olhar com os outros, mas, quando se consegue alcançá-lo, este olhar exprime com muito mais freqüência um desafio, ao invés da angústia que se encontra nas psicoses autísticas primárias.

 A linguagem é constituída por onomatopéias (palavras que imitam sons naturais) e estereotipias não moduladas e não utilizadas para comunicação. As estereotipias podem ser movimentos de ombros ou mãos, balanceios e "esquisitices" no andar.

 A inteligência, como no quadro anterior, se apresenta normal.

distúrbios no controle esfincteriano (encoprese, retenção), alimentação (recusas seletivas, rituais incompreensíveis, bulimias e anorexias) e ausência de pudor.

Em relação aos quadros descritos, importa ressaltar que há a possibilidade de passagem de um para outro, o que coloca em dúvida a existência precisa de cada um deles. Outra forma de nos situarmos frente a essa questão é supor que, na verdade, trata-se de um só fenômeno com possibilidades distintas de expressão.

DISTORÇÕES PRECOCES DA PERSONALIDADE

São quadros psicóticos com inibição ou excitação psíquica, que podem instalar-se entre dois e seis anos, geralmente após os três anos de idade.

Trata-se de crianças que parecem ter se desenvolvido normalmente até um  ano e meio, dois ou três anos de idade e que manifestam alterações no desenvolvimento (parada) e na capacidade de comunicar-se com alguém de maneira adequada.

É comum encontrar-se na história acontecimentos psíquicos traumáticos (separação da mãe, hospitalização), doenças físicas importantes, perda ou “quebra” de um objeto transicional.

O isolamento não é tão radical como nas psicoses autísticas. As crianças parecem abandonar pouco a pouco todas as trocas afetivas e verbais adquiridas, refugiando-se em jogos solitários, monótonos e estereotipados. Tornam-se coléricas e agressivas quando seu mundo é invadido, expressando atitudes agressivas destrutivas. Esta agressividade é dirigida contra os que a cercam, sobretudo contra as pessoas mais significativas. São normalmente sensíveis à dor e a outros estímulos sensoriais.

Têm relações bastante especiais com suas mães, são intolerantes à separação. Sono agitado, pesadelos e temores noturnos são bastante freqüentes. Parecem viver uma relação simbiótica com a mãe, sem a interferência de um terceiro (pai).

A angústia freqüentemente é elaborada sob a forma de rituais obsessivos ou queixas hipocondríacas.

Em relação à linguagem, pode-se observar que as crianças costumam não distinguir o “você” do “eu”, apresentando-se normal quanto à forma. Observam-se colóquios ou seqüências de falas incompreensíveis. As atitudes posturais são estranhas, a mímica é empobrecida e podem apresentar tiques.

Costumam apresentar ainda distúrbios do controle esfincteriano (encoprese, enurese secundárias) e fenômenos de masturbação em público, com exibição dos genitais.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de autismo ou de qualquer outra psicose infantil não é tarefa fácil, principalmente se levarmos em conta as questões prognósticas que o mesmo envolve. São todas afecções que revelam importante e grave comprometimento no processo de estruturação do "sujeito" e as possibilidades terapêuticas têm a ver com o estabelecimento precoce de diagnóstico e abordagem adequadas. Não há dúvidas quanto às diferenças evolutivas dos casos tratados e não tratados, entretanto, questiona-se efetivamente o conceito de cura para estas crianças.

Este diagnóstico não pode ser feito numa única consulta ou através de exames laboratoriais. É preciso o estabelecimento de uma situação que permita o acompanhamento próximo, sistemático e duradouro, para assim obter-se maior precisão diagnóstica.
A experiência clínica e a disponibilidade dos profissionais envolvidos são fatores importantes a serem levados em conta neste trabalho.

 
*     O diagnóstico diferencial mais importante é com os processos que acometem o SNC: deficiências mentais e encefalopatias.

Os instrumentos que nos permitem fazer estas diferenças são a anamnese e os exames físico e neurológico. Nas crianças psicóticas há ausência de lesão cerebral.

Por outro lado, é possível a instalação de sintomas autistas ou psicóticos em crianças deficientes e encefalopatas. Cabe aqui, fazer-se uma boa história, exame clínico e laboratorial.

Em geral, estes quadros não determinam grandes dificuldades diagnósticas em função da história e da clínica e apresentam-se, freqüentemente, com comprometimento do estado de consciência, o que não ocorre com as psicoses primárias.

TRATAMENTO

O tratamento mais adequado para as crianças psicóticas é o atendimento psicoterápico delas e de suas famílias. A utilização de medicação pode ser pensada frente à possibilidade de retirada ou diminuição de sintomas como: agitação, insônia, atitudes agressivas (auto e hétero). Podem ser utilizados para este fim os neuroléticos e ansiolíticos, com boa resposta na maior parte dos casos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AJURIA GUERRA, J.: Manual de Psiquiatria Infantil. São Paulo, Toray-Masson SA, 1983, 2a edição.

GEISSMANN, C.; GEISSMANN, P.: A criança e sua psicose. São Paulo, Casa do Psicólogo Livraria e Editora Ltda., 1991.

KANNER, L.: Tratado de psiquiatria infantil. Santiago do Chile, Zig-Zag, 1944.

KANNER, L. : Psiquiatria Infantil. Buenos Aires, Paidos, 1971, 2a edição.

SPITZ, R.A.: O desenvolvimento emocional da recém-nascido. São Paulo, Livraria Pioneira Editora, 1960.


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