SBP e Asbai publicam guia prático sobre abordagem da criança e adolescente com asma grave

postado 06/29/2020

A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), em parceria com a Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (Asbai), publicou, nesta sexta-feira (26), o "Guia prático de abordagem da criança e do adolescente com asma grave". A asma grave é considerada um subtipo de asma de difícil tratamento e a prevalência em crianças, com variação entre 3,8% e 6,9%.

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A asma grave necessita de tratamento com altas doses de corticosteroide inalado (CI) associado a um segundo medicamento de controle (e/ou corticosteroide sistêmico) para impedir que se torne “descontrolada” ou permaneça “descontrolada”, apesar do tratamento. As crianças com a doença apresentam maior risco de resultados adversos, incluindo efeitos colaterais relacionados a medicamentos, exacerbações com risco de vida e qualidade de vida prejudicada.

Para realizar a avaliação do controle da asma é necessário verificar a história clínica detalhada do paciente, incluindo a frequência dos sintomas, as, alterações no sono, limitação das atividades e utilização de medicação de resgate nas últimas quatro semanas. A adesão ao tratamento, bem como técnica inalatória e existência de comorbidades, devem ser verificados periodicamente. Segundo o texto, os consensos internacionais para tratamento da asma enfatizam a importância de se avaliar o controle da asma, tanto quanto a sua gravidade, a fim de direcionar as definições terapêuticas.

Nesse sentido, define-se a asma controlada como o estágio da doença em que os sintomas diminuem ou mesmo desaparecem após o tratamento. Para tanto, é preciso haver o controle dos sintomas e riscos futuros. O controle dos sintomas engloba os sintomas diurnos e noturnos (tosse, chiado, dispneia, limitação às atividades físicas, uso de medicação de resgate para o tratamento dos sintomas e comprometimento das atividades rotineiras (brincadeiras, sono, absenteísmo escolar), manutenção da função pulmonar normal ou quase norma.

Já os riscos futuros incluem a prevenção das exacerbações graves (necessidade de hospitalizações, idas à emergência e/ou corticoterapia sistêmica) com algum prejuízo da função pulmonar e efeitos colaterais das medicações utilizadas no tratamento. “O monitoramento do paciente com asma pode ser realizado por medidas subjetivas, como diário de sintomas, questionários baseados em escores clínicos e mesmo medidas objetivas, incluindo espirometria, teste de hiper-reatividade brônquica e biomarcadores inflamatórios presentes nas vias aéreas”, diz o texto.

Os instrumentos mais utilizados para o monitoramento da asma da criança e do adolescente são o Teste de Controle de Asma (ACT), o Questionário de Controle de Asma (ACQ) e o Teste de Controle de Asma Pediátrico (c-ACT). O uso de cada um deles vai depender de determinadas particularidades, tais como a idade do paciente, intervalo da avaliação, número e pontuação de quesito, quem é o avaliado (criança ou responsável), consumo de medicação, valor de parâmetro de função pulmonar, entre outros.

DIAGNÓSTICO – O diagnóstico da doença se apresenta, muitas vezes, como um desafio, especialmente quando os pacientes apresentam sintomas atípicos. De acordo com o documento, doenças como a bronquiolite obliterante, fibrose cística, aspiração de corpos estranhos, discinesia ciliar primária, por exemplo, mimetizam asma em crianças e adolescentes e podem cursar com sibilância recorrente e simular o diagnóstico de asma.

Já o diagnóstico diferencial de asma grave demanda o conhecimento de sua definição e de seus vários genótipos e endótipos. “O diagnóstico correto de asma, a adesão ao tratamento, comorbidades associadas, uso correto dos medicamentos e o conhecimento de fatores de risco controláveis (psicológicos e ambientais) são os marcadores e as vigas mestras mais importantes para o conhecimento, diagnóstico diferencial e manejo das várias apresentações da asma grave. O manejo adequado destes ítens permitirá um diagnóstico robusto, a definição sobre a necessidade ou não de busca de diagnósticos alternativos, e uma boa qualidade de vida aos pacientes com asma grave”, enfatiza o texto.

COMORBIDADES – Em crianças e adolescentes, a asma grave está associada a diferentes comorbidades que podem exacerbar seus sintomas e resultar em controle inadequado da doença. Entre elas, estão a obesidade, doença do refluxo gastroesofágico, disfunção das cordas vocais, distúrbios respiratórios do sono (apneia obstrutiva do sono), rinite alérgica, rinossinusite crônica, e fatores psicossociais. Por isso, é importante que haja a avaliação desses transtornos antes da modificação do escalonamento terapêutico da asma.

Além dessas, o texto ainda ressalta que outras condições, que são bem reconhecidas em adultos com asma, por vezes, podem ser relevantes em crianças e adolescentes, e podem contribuir para uma maior gravidade da asma. Dentre as quais destacam-se a aspergilose broncopulmonar alérgica e fatores endócrinos, especialmente aqueles relacionados ao sexo feminino.

Em aspectos gerais, o guia discorre também sobre avaliação da função pulmonar e avaliação da inflamação, tais como sangue periférico, escarro induzido e Fração de Óxido Nítrico Exalado.

ABORDAGEM TERAPÊUTICA - No texto, é elencado ainda quais são as abordagens terapêuticas realizadas no tratamento na doença. Entre as apresentadas, estão os corticosteroides inalados em altas doses; as antagonistas de receptores de leucotrienos; os macrolídeos; a associação corticosteroide e agente beta2-agonista de longa duração; o brometo de tiotrópio; o corticosteroide oral; os dispositivos inalatórios e suas técnicas de uso.

Aborda-se também os imunobiológicos, tais como o uso do omalizumabe e mepolizumabe, além das perspectivas de novos biológicos. "No tratamento da asma grave, uma opção terapêutica alternativa potencial e mais barata aos biológicos pode ser representada por medicamentos que atuem na inflamação das vias estabilizadores de mastócitos (por exemplo, pemirolast e tetomilast, um inibidor da fosfodiesterase-4). No entanto, poucos estudos, limitados a adultos com asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica, foram realizados. Desta forma, mais estudos utilizando drogas biológicas ou não, são necessários para incrementar o arsenal terapêutico das crianças e adolescentes com asma grave", explica o documento.

IMUNIZAÇÕES – Além disso, outra questão tratada é a das imunizações, uma vez que os pacientes com asma têm risco aumentado de desenvolver formas graves de infecções respiratórias, como pneumonias, influenza e coqueluche. As infecções respiratórias virais ou bacterianas podem descompensar a doença de base, sendo muitas vezes o gatilho para desencadear um episódio de crise asmática, ou ainda exacerbar quadros controlados.

“As exacerbações infecciosas das doenças respiratórias crônicas são relacionadas à maior morbidade e mortalidade – as que acometem o trato respiratório inferior, por exemplo, ocorrem de forma significativa em todo o mundo e, no Brasil, representam a terceira causa de mortalidade geral”, enfatiza o documento.

Portanto, algumas dessas infecções podem ser prevenidas pela imunização, e a recomendação de vacinação específica neste grupo torna-se ferramenta importante no controle e seguimento desses pacientes. Alguns estudos demonstraram que pacientes asmáticos adequadamente vacinados para influenza e pneumonia realizam menos visitas a setores de emergência.

Dessa forma, é de suma relevância que o pediatra esteja atento ao calendário próprio de vacinação para a idade do paciente, pois ele deve estar atualizado independente do quadro pulmonar associado. Além disso, as vacinas especificamente recomendadas para os pacientes com asma são: Influenza; Vacina pneumocócica conjugada (VPC); Vacina pneumocócica polissacarídica (VPP); Vacina Haemophilus influenza tipo b (Hib); e Vacina Coqueluche.

O documento destaca também a importância dos profissionais da saúde e conviventes de pacientes asmáticos estarem em dia com sua vacinação, com o intuito de proteger não somente o indivíduo vacinado, mas também seus pacientes e contactantes.


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